Vergoeding medisch specialistische zorg
Heb je zorg nodig in het ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum? Dan krijg je te maken met medisch specialistische zorg. Deze specialistische zorg valt onder de basisverzekering bij medische noodzaak. Vaak is een verwijzing van je huisarts nodig. OHRA denkt met je mee en helpt je bij het vinden van een passende zorgverlener. Zo krijg je snel duidelijkheid over je behandeling en hoe de vergoeding werkt. Bekijk hier een compleet overzicht van de vergoedingen.
Declareren. Lekker. Makkelijk
Declareren kan heel eenvoudig via Mijn OHRA Zorgverzekering. Of ga terug naar het vergoedingenoverzicht.
Wat is medisch specialistische zorg?
Een medisch specialist is een arts met een universitaire opleiding Geneeskunde en een specialisatie van 3 tot 6 jaar. In Nederland mag een arts zich medisch specialist noemen, als de arts is ingeschreven in een speciaal register. Daarvoor moet hij voldoen aan de eisen van het specialisme. Op deze pagina vind je alle informatie over de vergoeding voor medisch specialistische zorg.
Wat wordt verstaan onder specialistische zorg?
Wat is medisch specialistische zorg precies? Medisch specialistische zorg betekent zorg van een arts met een specialisatie. De arts geeft zorg in een ziekenhuis, zelfstandig behandelcentrum of kliniek. Deze zorg richt zich op complexe klachten die de huisarts niet zelfstandig behandelt.
Deze arts volgde eerst de universitaire opleiding Geneeskunde van zes jaar. Daarna volgde hij of zij een gespecialiseerde opleiding. Een medisch specialist kent een deel van het lichaam of bepaalde ziekten heel goed. Denk aan een cardioloog voor hartproblemen, een specialist ouderengeneeskunde of een dermatoloog voor huidklachten. Het gaat om onderzoek, behandelingen en operaties die een hoge mate van kennis vereisen. Voorbeelden van medisch specialistische zorg zijn een behandeling in het zelfstandig behandelcentrum.
Wat is een verwijzing voor medisch specialistische zorg?
Dat is een schriftelijke of digitale brief van je huisarts naar een specialist of andere bevoegde zorgverlener. Zonder verwijzing betaal je vaak zelf de rekening. Met een verwijzing wordt de medisch specialistische behandeling meestal vergoed vanuit de basisverzekering. Huisartsen kunnen ook verwijzingen afgeven voor behandelingen die niet vergoed worden.
Neem daarom contact op met je verzekeraar voordat je een behandeling start. OHRA vergoedt veel, maar er zijn uitzonderingen voor GGZ en wijkverpleging. Lees hier meer over vrije zorgkeuze.
Belangrijke kenmerken van medisch specialistische zorg
Medisch specialistische zorg herken je aan een paar vaste punten:
Toegang en verwijzing
Je krijgt toegang via een verwijzing van de huisarts of een verpleegkundig specialist. De specialist beoordeelt daarna je klacht en start het onderzoek of de behandeling.
Locatie
De zorg vindt plaats in een ziekenhuis of een zelfstandige behandelkliniek. Soms ga je voor een afspraak. Soms volgt een opname.
Vergoeding
De basisverzekering dekt behandelingen met medische noodzaak. De rekening wordt vergoed. Lees hier meer over de polisvoorwaarden. Het eigen risico geldt meestal wel. Houd daar rekening mee.
Ontwikkelingen
De zorg verandert snel. Meer digitale afspraken. Minder wachttijd door slimme planning. Digitale afspraken en online dossiers verbeteren de zorg door de druk te verlagen. Zo blijft er meer tijd over voor de werkelijke onderzoeken en behandelingen.
Kwaliteit en veiligheid
Een medisch specialist staat ingeschreven in een officieel register. Ziekenhuizen en klinieken werken volgens strenge regels voor kwaliteit en veiligheid. Dat geeft vertrouwen.
Wat valt onder medisch specialistische zorg?
Veel mensen vragen: wat valt onder medisch specialistische zorg? Lees hier de belangrijkste onderdelen die onder de basisverzekering vallen bij medische specialistische zorg.
De basisverzekering vergoedt:
- Consulten en behandelingen door een medisch specialist
- Laboratoriumonderzoek zoals een bloedonderzoek, röntgenfoto of echo
- Operatieve ingrepen en plastische chirurgie bij medische noodzaak
- Verblijf, verpleging en verzorging tijdens opname in het ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum
- Geneesmiddelen en hulpmiddelen tijdens de behandeling
- Aanvullende behandelingen zoals gips of ECG-onderzoek
- Paramedische zorg tijdens opname, zoals fysio- en oefentherapie of logopedie
Voor plastische chirurgie gelden aanvullende voorwaarden.
Wat krijg ik vergoed vanuit de basisverzekering?
Heb je zorg nodig van een medisch specialist? Dan vergoedt de basisverzekering een opname in het ziekenhuis of een andere instelling voor medisch-specialistische zorg. Deze vergoeding is voor maximaal 365 dagen.
Daarna gaat het over naar de Wlz (Wet langdurige zorg) en valt het niet meer onder de basisverzekering.
De vergoeding kan bestaan uit:
- Consult en medisch specialistische behandeling door een medisch specialist
- Verblijf, verpleging en verzorging in het ziekenhuis
- Geneesmiddelen en hulpmiddelen tijdens de opname
- Onderzoek zoals een echo of röntgenonderzoek
Niet elke behandeling valt automatisch onder de dekking. Een dermatoloog valt onder de basisverzekering, zolang de behandeling medisch noodzakelijk is. Cosmetische ingrepen, zonder medische reden, vallen buiten de basisverzekering.
Je hebt altijd een verwijsbrief nodig voor medisch-specialistische zorg. Die krijg je van een:
- Huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist in ouderengeneeskunde
- Tandarts, als je tandheelkundige implantaten nodig hebt
- Verloskundige, voor je zwangerschap en/of bevalling
- Optometrist of orthoptist bij oogaandoeningen
- De GGD-arts in geval van Algemene Infectiebestrijding (IZB) of Seksueel Overdraagbare Aandoening (SOA)
- De triage-audicien in geval van een gehooraandoening door een KNO-arts
Twijfel je? Check je polis of bekijk hier de vergoedingen met onze zorgverzekering. Zo sta je niet voor verrassingen.
Verschil tussen specialistische zorg en eerstelijnszorg?
Wat is het verschil tussen specialistische en eerstelijnszorg? Eerstelijnszorg krijg je direct bij je huisarts, tandarts of fysiotherapeut. Je stapt daar direct binnen met een klacht.
Specialistische zorg start altijd via een verwijzing van een huisarts of een verpleegkundig specialist. De huisarts verwijst je door bij een complexere vraag. De specialist kijkt gerichter en behandelt complexe klachten met precisie.
Eerstelijnszorg is algemeen. Specialistische zorg richt zich op een onderdeel van het lichaam of een specifieke aandoening. Dat maakt het verschil duidelijk.
Ontwikkelingen in specialistische zorg
De wereld van specialistische zorg staat niet stil. Digitale zorg groeit. Videoconsulten schelen reistijd en wachten in de wachtkamer. Je spreekt de specialist via een beveiligde videoverbinding.
Ook monitoring op afstand groeit. Je meet thuis je waarden. De specialist volgt deze gegevens digitaal. Zo blijft de zorg persoonlijk en dichtbij.
Ziekenhuizen werken met moderne apparatuur en vernieuwende behandelmethoden. Dat leidt tot snellere diagnoses en gerichte behandelingen. De kwaliteit blijft hoog en de zorg sluit beter aan op jouw situatie.
Wat doet een medisch specialist?
Een medisch specialist onderzoekt grondig, behandelt en begeleidt patiënten. Hij of zij stelt een diagnose na onderzoek en bespreekt een behandelplan. Soms volgt een operatie. Soms medicatie of een andere therapie.
De specialist werkt samen met verpleegkundigspecialisten en andere zorgverleners. Samen zorgen zij voor een goed behandeltraject. Je krijgt stap voor stap uitleg over je situatie en de volgende behandelingen. Van eerste consult tot operatieve ingrepen en vervolgbehandelingen. Dat geeft rust in een spannende periode.
Veelgestelde vragen over de vergoeding voor medisch specialistische zorg
-
Wat wordt in Nederland verstaan onder medisch specialistische zorg?
Zorg van een geregistreerd medisch specialist in een ziekenhuis of zorginstituut. Je gaat er naartoe op verwijzing van je huisarts. Consulten, onderzoeken, operaties en ziekenhuisopnames vallen onder medisch specialistische zorg.
-
Wat krijg ik niet vergoed vanuit de basisverzekering in 2026?
De volgende zorg krijg je niet vergoed vanuit de basisverzekering:
- Liposuctie van de buik
- Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek: een huigoperatie
- Besnijdenis zonder medische noodzaak
- Correctie van de oorstand bij afstaande oren (flaporen)
- Sterilisatie en het ongedaan maken van sterilisatie
- De 4e of volgende poging om zwanger te worden door in-vitrofertilisatie (reageerbuisbevruchting). Je hebt dan al 3 keer geprobeerd om op deze manier zwanger te worden. Ook de geneesmiddelen die bij reageerbuisbevruchting horen, krijg je niet meer vergoed na de 3e derde poging. Dit geldt per gewenste zwangerschap. Raadpleeg de polisvoorwaarden voor een exacte omschrijving van 1 poging
-
Je bent al bij een medisch specialist geweest: second opinion?
Maar wil je ook de mening weten van een andere specialist (een second opinion)? Dan heb je opnieuw een verwijzing nodig.
Weet je niet zeker of je jouw ziekenhuisbehandeling vergoed krijgt? Of vindt de behandeling in een zelfstandig behandelcentrum plaats? Bel dan vooraf de ziekenhuislijn: +31 (0)13 593 82 80.
Voor een behandeling bij een plastisch chirurg moet er een medische noodzaak zijn en gelden er aanvullende voorwaarden. Lees hierover meer.
Meer weten over het regelen van zorg?
Bekijk dan het speciale informatieblok Zorg regelen met uitgebreide informatie over hoe OHRA helpt. Bijvoorbeeld bij een ziekenhuisbehandeling (inclusief handige vragenlijst), wachtlijstbemiddeling of een second opinion.
-
Hoe declareert een ziekenhuis jouw zorgkosten (DBC)?
Ziekenhuizen declareren jouw behandelingen rechtstreeks bij OHRA met een diagnosebehandelingscombinatie (DBC). Een DBC-zorgproduct omvat het totale traject. Vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuisbehandeling die hieruit volgt. Een DBC-zorgproduct bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en de medisch specialisten die volgen op jouw zorgvraag.
Voor het totaal van de verleende zorg wordt 1 bedrag in rekening gebracht. Dit bedrag is een totaalbedrag dat tussen zorgverlener en zorgverzekeraar is overeengekomen voor de betreffende DBC-zorgproductcode. Dit is de code waarmee ziekenhuizen een zorgproduct declareren.
Een DBC-zorgproduct stopt als jouw behandeling klaar is. Of na een bepaald aantal dagen bepaald door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
- eerste consult in ziekenhuis: 90 dagen
- vervolg ziekenhuiszorg: 120 dagen
- operaties: 42 dagen
Duurt de behandeling langer of zijn er controles nodig? Dan wordt na het openen van het eerste DBC-zorgproduct een vervolgtraject (vervolg DBC-zorgproduct) aangemaakt.
Gemiddelde tarieven
De DBC-zorgproductcodes zijn vastgesteld door de NZa. De hieraan gekoppelde tarieven zijn gemiddelde prijzen. In de prijs zitten alle kosten die bij het traject horen. Het aantal handelingen of de duur van het (bel)consult heeft geen invloed op de totale prijs van een DBC-zorgproduct. Het tarief geldt ook als de hierin opgenomen zorg niet helemaal wordt verbruikt. Voor de ene patiënt is de prijs dus misschien te hoog als de zorg niet verbruikt wordt. Voor de andere te laag als het (bel)consult een half uur duurt.
Datum verrekening eigen risico
Zorgkosten worden in principe verrekend met het eigen risico van het jaar waarin je de zorg krijgt. Kosten van een DBC-(vervolg)zorgproduct tellen mee voor het openstaand eigen risico van het jaar waarin de DBC startte.
Als het ziekenhuis het vervolgtraject in een nieuw kalenderjaar opent, is dit extra vervelend. De openingsdatum van het traject bepaalt namelijk over welk jaar het eigen risico in rekening gebracht wordt. In dit geval geldt dan het volledige, nieuwe eigen risico van dat nieuwe kalenderjaar.
Je zorgverlener kan je precies vertellen of en wanneer er een vervolgtraject (of vervolg DBC) geopend wordt.
Video over kostenberekening
De NZa heeft de route van ziekenhuisbezoek tot rekening in beeld gebracht. In een video geeft de NZa uitleg. Uitleg over hoe declaraties in ziekenhuizen werken, wat artsen registreren en hoe dit eindelijk een ziekenhuisrekening. Bekijk de video.
-
Heb ik een eigen risico?
Kinderen jonger dan 18 jaar hebben geen eigen risico. Ben je 18 jaar of ouder? Dan geldt het eigen risico. Je hebt zelf het bedrag aan eigen risico gekozen: het minimum van € 385,- of een hoger bedrag. De basisverzekering vergoedt de kosten van medische zorg boven dit eigen risico.
Zorgkosten worden in principe verrekend met het eigen risico van het jaar waarin je de zorg krijgt. Kosten van een DBC-(vervolg)zorgproduct tellen echter mee voor het eigen risico van het jaar waarin de DBC begon.
In Mijn OHRA Zorgverzekering zie je hoeveel eigen risico je nog hebt. Ook zie je hoeveel eigen risico je eventueel al hebt verbruikt.
-
Heb ik een eigen bijdrage?
Nee, voor jouw medisch-specialistische behandeling betaal je geen eigen bijdrage.
-
Waar kan ik terecht?
Je kunt terecht bij een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). Ga je naar een ZBC? Dan moet het wel gaan om een instelling voor medisch specialistische zorg zoals bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). De instelling moet een geldige AGB code hebben. De zelfstandige behandelcentra bieden niet alle vormen van specialistische zorg. Soms heeft een medisch specialist een eigen praktijk. Vind hier een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. Kijk onder ‘Ziekenhuis’ of ‘Zelfstandig behandelcentrum’.
Heb je medisch specialistisch zorg nodig, maar heb je te maken met lange wachttijden? Dan kan het OHRA Zorgteam voor je bemiddelen. Lees dan meer informatie over wachtlijstbemiddeling of vul het aanvraagformulier zorgbemiddeling Medisch Specialistische Zorg in.
-
Mag ik naar een andere zorgverlener?
Je mag naar een andere zorgverlener. De rekening van zorgverleners wordt volledig vergoed. Soms is een rekening van een zorgverlener onredelijk hoog. De wet bepaalt dat deze rekening niet volledig vergoed mag worden. Gelukkig komt dit bijna nooit voor.
-
Heb ik vooraf toestemming nodig?
Je hebt vooraf toestemming nodig als jouw behandeling staat op de zogenaamde Limitatieve lijst medisch specialistische zorg (pdf).
-
Hoe vraag ik toestemming?
Je vraagt schriftelijk toestemming bij OHRA. Je stuurt hiervoor de volgende documenten naar OHRA:
- Een brief van de arts die de behandeling voorschrijft. In die brief moet staan waarom je de behandeling nodig hebt
- Een overzicht van hoe de arts de behandeling wil aanpakken (een behandelplan)
- Een brief van jou. Hierin vermeld je:
- je relatienummer
- je naam, adres en woonplaats
- je geboortedatum
Stuur de documenten naar:
OHRA
t.a.v. Medische Beoordelingen
Postbus 4172
5004 JD Tilburg -
Ik heb een toestemming van mijn vorige verzekeraar, nemen jullie die over?
Ben je overgestapt naar OHRA en heb je een geldige toestemming van je vorige zorgverzekeraar? Dan kun je deze gewoon meenemen.
Heb je een geldige toestemming voor zorg uit de basisverzekering?
Die blijft gewoon geldig. Jouw vergoeding blijft hetzelfde, je krijgt namelijk een vergoeding volgens de voorwaarden van de toestemming van jouw vorige verzekeraar. Ook de einddatum blijft hetzelfde, behalve voor farmacie. Voor farmacie wordt de toestemming voor maximaal 1 jaar overgenomen.
Heb je een geldige toestemming voor zorg uit de aanvullende verzekering?
Die blijft geldig als je een aanvullende verzekering hebt waaruit je deze zorg vergoed krijgt. Je krijgt een vergoeding volgens de polisvoorwaarden. Dat betekent dat jouw vergoeding anders kan zijn dan bij jouw vorige verzekeraar.
Wat je moet doen?
Je stuurt een kopie van jouw toestemming op naar:
OHRA t.a.v. Medische Beoordelingen
Postbus 4172
5004 JD TILBURG -
Welke zorg valt officieel onder medisch specialistische zorg?
Onderzoek, behandeling, operaties, opname, plastische chirurgie bij medische noodzaak en begeleiding in het ziekenhuis.
Wordt een dermatologie behandeling altijd gezien als medisch specialistische zorg?
Alleen bij medische noodzaak. Een behandeling bij de dermatoloog valt dan onder de basisverzekering.
-
Valt een echo onder medisch specialistische zorg?
Ja, echo’s worden ook vergoed als onderdeel van specialistische zorg. Ook een second opinion valt onder medisch specialistische zorg. Je hebt dan wel een verwijzing van je arts nodig.