Omzetplafond en doorleverplichting: wat betekent het voor jou?
Een omzetplafond of behandelplafond kan betekenen dat een zorgverlener tijdelijk geen nieuwe patiënten aanneemt. Dit heet ook wel een patiëntenstop. Met de OHRA Zorgverzekering kies je zelf je zorgverlener. Meestal wordt de rekening gewoon volledig vergoed. Op deze pagina lees je hoe dat zit en hoe het OHRA Zorgteam je verder helpt.
Wanneer geldt het omzetplafond of behandelplafond?
Een omzetplafond is een afspraak tussen een zorgverzekeraar en een zorgverlener. Dit heet ook wel een behandelplafond of zorgplafond. Dit is het maximale bedrag dat een zorgverlener per jaar per zorgverzekeraar aan zorg mag leveren. In plaats van een bedrag kan het ook om een maximum aantal behandelingen gaat.
Een omzetplafond speelt een rol binnen de GGZ en wijkverpleging. Maar ook bij medisch specialistische zorg (ziekenhuizen en ZBC's), geriatrische revalidatiezorg, paramedische zorg en zorg aan zintuigelijk gehandicapten. Bij de GGZ ontstaan soms lange wachtlijsten of een tijdelijke patiëntenstop. Maak je gebruik van GGZ en wijkverpleging (thuiszorg)? Zoek dan een andere zorgverlener om toch de zorg te kunnen krijgen. Kom je op een wachtlijst te staan of kun je niet met de behandeling starten? Dan kan het OHRA Zorgteam helpen met wachtlijstbemiddeling.
Bij andere zorgsoorten geldt meestal geen omzetplafond dat jouw behandeling tegenhoudt. Heb je spoedzorg nodig? Dan gaat zorg altijd voor. Ongeacht om welke zorg het gaat, mag een lopende behandeling nooit gestopt worden in verband met een zorgplafond. Een zorgverlener stopt een lopende behandeling niet zomaar vanwege een omzetplafond. De OHRA-combinatiepolis geeft veel vrijheid bij je zorgkeuze. Zijn de kosten meeverzekerd, dan vergoeden wij de kosten volledig, ongeacht of je naar een gecontracteerde of niet gecontracteerde zorgverlener gaat. Er zijn 2 uitzonderingen: kies je voor een niet-gecontracteerde aanbieder binnen GGZ of wijkverpleging? Dan wordt 75% van de rekening vergoed. Waarbij rekening wordt gehouden met het maximum tarief (pdf). De rest betaal je zelf.
Vind een zorgverlener
Geeft jouw zorgverlener aan dat behandeling niet lukt omdat het omzetplafond is bereikt? Dan denkt het OHRA Zorgteam met je mee. Samen kijken we of je alsnog terechtkunt bij je huidige zorgverlener. Lukt dat niet, dan helpen we je snel aan een alternatief. Via OHRA vind je eenvoudig een passende zorgverlener en bekijk je direct of er contractafspraken zijn.
Wat kun je doen als het omzetplafond is bereikt?
Is het omzetplafond bereikt en krijg je te maken met een patiëntenstop? Dan hangt het af van je situatie. Start je net met zorg, dan is een alternatief zoeken de snelste route. Zit je al midden in een behandeling, dan geldt de doorleververplichting. Bij GGZ en wijkverpleging gelden soms andere afspraken. Daarom kijkt het OHRA Zorgteam samen met jou naar de situatie. Denk aan wachtlijstbemiddeling of het vinden van een passende zorgverlener. Zo zorgen we dat je verder kunt, ook als het even vastloopt.
Neem contact op met het OHRA Zorgteam
- Het OHRA Zorgteam is bereikbaar op 013 593 80 02 (lokaal tarief)
- Kies in het keuzemenu voor optie 3: wachtlijstbemiddeling
- Je kunt het OHRA Zorgteam bereiken van maandag tot en met vrijdag van 13.00 tot 17.30 uur
- De medewerkers van het OHRA Zorgteam nemen dan contact op met jouw zorgverlener
Het OHRA Zorgteam helpt bij wachtlijstbemiddeling, een alternatief zoeken en uitleg over jouw vergoeding.
Veelgestelde vragen over het omzetplafond
-
Wat is de doorleververplichting?
De doorleververplichting betekent dat een lopende behandeling doorgaat, ook als een zorgverlener het omzetplafond bereikt. Je behandeling stopt dus niet.
-
Krijg ik altijd een behandeling als ik gestart ben?
Als iemand al begonnen is met een behandeltraject mag dit vanwege een omzetplafond, niet worden stopgezet.
-
Geldt een omzetplafond voor iedere zorgverzekering?
Nee, niet elke polis werkt hetzelfde. Met een combinatiepolis zoals bij OHRA, heb je veel vrijheid in je keuze voor een zorgverlener.
-
Betaal ik zelf bij een patiëntenstop?
Een patiëntenstop of zorgstop betekent niet automatisch extra kosten. De vergoeding bij patiëntenstop hangt af van je polis, zorgverlener en behandeling.
-
Wat gebeurt er bij een omzetplafond zonder doorleverplicht?
Alle zorgverleners hebben een doorleverplicht bij een lopende behandeling.
-
Hoe vind ik een andere zorgverlener?
Gebruik de OHRA Zorgvinder of neem contact op met het OHRA Zorgteam voor hulp. Daar helpen ze je graag verder!
-
Wanneer schakel ik het OHRA Zorgteam in?
Neem contact op bij wachtlijsten, een zorgstop of als je hulp nodig hebt bij het vinden van een alternatief.
-
Wat is het verschil tussen een omzetplafond en zorgplafond?
De begrippen betekenen bijna hetzelfde. Beide gaan over een afgesproken limiet voor zorgkosten of behandelingen.
-
Geldt een patiëntenstop OHRA ook voor spoedzorg?
Nee. Spoedzorg gaat altijd door.
-
Hoe werkt vergoeding bij niet-gecontracteerde GGZ?
Bij niet-gecontracteerde GGZ wordt 75% van de rekening vergoed, waarbij rekening wordt gehouden met het maximumtarief.
-
Waarvoor gebruik ik wachtlijstbemiddeling?
Wachtlijstbemiddeling helpt je sneller aan passende zorg als een zorgverlener geen plek meer heeft.