Formulieren
Hier vind je alle formulieren voor de OHRA Zorgverzekering. Zoals aanvraagformulieren, declaratieformulieren en wijzigingsformulieren.
-
Aanvraagformulieren buitenland
-
Aanvraagformulieren hulpmiddelen
- Aanvraagformulier anti-decubitus materiaal (pdf)
- Aanvraagformulier CPAP (pdf)
- Aanvraagformulier daisy-speler (pdf)
- Aanvraagformulier hoog-laagbed (pdf)
- Aanvraagformulier hulphond (pdf)
- Aanvraagformulier insulinereservoirs (pdf)
- Aanvraagformulier medische alarmering (pdf)
- Aanvraagformulier MRA-beugel (pdf)
- Aanvraagformulier verbandhulpmiddelen (pdf)
- Aanvraagformulier slaapapneu (pdf)
- Aanvraagformulier stoelen (pdf)
- Verzoek tot overname van hulpmiddelen (pdf)
-
Aanvraagformulieren Persoonsgebonden budget (PGB)
-
Aanvraagformulieren wachtlijstbemiddeling (zorgbemiddeling)
Ben je op zoek naar een kortere wachttijd voor een behandeling? Vul dan 1 van volgende formulieren in.
-
Aanvraagformulier wijkverpleging niet-gecontracteerde zorgaanbieder
-
Andere aanvraagformulieren zorg
- Aanvraagformulier bariatrische chirurgie in het buitenland (pdf)
- Verwijzing/aanvraagformulier fysiotherapie en oefentherapie (pdf)
- Aanvraagformulier IVF/ICSI of andere fertiliteitsbehandeling buitenland (pdf)
- Aanvraagformulier geplande zorg in het buitenland (pdf)
- Aanvraagformulier ziekenvervoer (pdf)
-
Declaratieformulier buitenlandse zorgkosten
Als je een rekening van een zorgverlener ontvangt, kun je de kosten online of mobiel declareren.
Via de post declareren? Stuur dan de originele rekening met daarop een duidelijke vermelding van uw relatienummer naar: OHRA, Postbus 5062, 5004 EB Tilburg.
Zorgverlener uit het buitenland
Heb je een rekening van een zorgverlener uit het buitenland? Declareer dan met het declaratieformulier buitenlandse zorgkosten (pdf).
Stuur het volledig ingevulde declaratieformulier met de originele rekening(en) naar:
OHRA Zorgverzekeringen N.V.
Postbus 5062
5004 EB Tilburg -
Declaratieformulieren Persoonsgebonden budget (PGB)
Als je een Persoonsgebonden budget (PGB) hebt, kun je je zorgkosten bij ons declareren. Als je een rekening krijgt van je zorgverlener, dien je die op de normale manier bij ons in. Heb je geen rekening? Bijvoorbeeld omdat je zorg van een familielid of kennis krijgt, of omdat je zorgverlener bij je in loondienst is? Dan gebruik je een PGB-declaratieformulier. Lees meer over declareren met een PGB
-
Declaratieformulieren vervoer (reiskosten)
-
Andere declaratieformulieren
-
Dieetpreparaten verklaring
Op de site van Zorgverzekeraars Nederland download je de dieetpreparaten verklaring. -
Wijzigingsformulier Persoonsgebonden budget (PGB)
-
Overige formulieren
- Begeleidingsformulier identiteitsbewijs (pdf)
- Vragenformulier ongeval (pdf)
- Persoonlijke machtiging (pdf)
Meer informatie
Staat het formulier dat je zoekt hier niet tussen? Neem dan contact met ons op.