Indicatie… Hardheidsclausule… Hoe zit dat?

Vanuit je zorgverzekering krijg je een vergoeding voor zittend ziekenvervoer. Maar… er gelden wel een paar belangrijke regels. Omdat wij het belangrijk vinden dat jij weet waar je aan toe bent, leggen we deze regels graag aan je uit.

De indicatie
Een indicatie is eigenlijk niets meer of minder dan een aandoening waarvoor de overheid bepaalt dat je recht hebt op een vergoeding van zittend ziekenvervoer vanuit de basisverzekering. Alle zorgverzekeraars moeten zich hieraan houden. Dit betekent dat niet voor alle indicaties recht op vergoeding bestaat. In onze Vergoedingenwijzer zie je precies om welke indicaties het gaat. Je ziet ook direct bij welke vervoerder je terecht kunt, of je een eigen risico of eigen bijdrage betaalt en hoe je toestemming aanvraagt. Alle informatie overzichtelijk op een rij dus. Of bekijk onze brochure [PDF].

Je behandelend arts of zorgverlener stelt de indicatie vast. Deze heeft de kennis en expertise in huis. Daarom staat op het toestemmingsformulier ook een deel dat door je behandelend arts moet worden in gevuld. Vergeet dan ook niet om je behandelend arts het toestemmingsformulier te laten ondertekenen. Je vindt het toestemmingsformulier (ook wel aanvraagformulier genoemd) in onze Vergoedingenwijzer.

De akkoordverklaring
Wij proberen ieder toestemmingsformulier binnen tien werkdagen te beoordelen. Als de situatie wat complexer ligt, kan dit soms wat langer duren. Hoewel je behandelend arts de indicatie vaststelt, bepalen wij de vorm én de duur van het zittend ziekenvervoer. Dit leggen we vervolgens vast in een zogenaamde akkoordverklaring (ook wel machtiging genoemd). Daarin staat precies omschreven op welke vorm van zittend ziekenvervoer je recht hebt en hoe lang. Iedere akkoordverklaring heeft een bepaalde geldigheidsduur. Deze hangt af van de indicatie. Je vindt de geldigheidsduur op de akkoordverklaring. Heb je na deze geldigheidsduur nog steeds zittend ziekenvervoer nodig? Vraag dan op tijd een nieuwe akkoordverklaring bij ons aan. Wij zullen deze dan opnieuw medisch beoordelen. Is sprake van blijvende blindheid van beide ogen? Neem dan even contact met ons op voor verlenging van je akkoordverklaring. Apart toestemming aanvragen is dan niet nodig.

Soms heb je een nieuwe akkoordverklaring nodig:

  • Verander je tussentijds van arts? En werkt deze in een andere instelling dan waar je wordt behandeld? Dan moet je opnieuw toestemming bij ons aanvragen. Voldoe je nog aan alle voorwaarden? Dan krijg je van ons een nieuwe akkoordverklaring.
  • Valt je behandeling buiten de periode van de akkoordverklaring? Ook dan moet je opnieuw toestemming bij ons aanvragen.

Soms heb je met spoed zittend ziekenvervoer nodig
In dit geval regel je zo snel mogelijk je vervoer. Dat is het belangrijkste. Je akkoordverklaring vraag je dan gewoon achteraf bij ons aan. Je moet de kosten dan wel eerst voorschieten. Krijg je later van ons de akkoordverklaring? Dan kun je de voorgeschoten kosten direct bij ons declareren.

Goed om te weten

  • Heb je recht op een vergoeding voor zittend ziekenvervoer vanuit de basisverzekering? Dan geldt de vergoeding niet alleen als je vervoer nodig hebt voor behandelingen, maar ook als dit nodig is voor consulten bij je behandelaar, (bloed)onderzoeken en (na)controles.
  • Soms geldt ook een vergoeding voor de vervoerskosten van een begeleider. Bijvoorbeeld als degene die zittend ziekenvervoer nodig heeft jonger is dan 16 jaar. Vraag hiervoor wel eerst even toestemming aan.
  • Stap je over naar de zorgverzekering van OHRA? En heb je van je oude verzekeraar al toestemming gekregen voor zittend ziekenvervoer? Vraag dan bij ons een nieuwe akkoordverklaring op. Dit doe je heel eenvoudig door een kopie van de akkoordverklaring van je vorige zorgverzekeraar naar ons toe te sturen, waarna wij je een nieuwe akkoordverklaring van OHRA toesturen.
    Je kunt dit sturen naar:
    OHRA
    Afdeling Medische Beoordelingen
    Postbus 4172
    5004 JD Tilburg

    Je kunt de kopie ook via de mail naar ons toesturen.

De hardheidsclausule heeft niks te maken met de snelheid waarmee je vervoerd wordt 😉
Wat betekent het wel? We leggen het graag uit. Krijg je geen indicatie voor zittend ziekenvervoer voor je aandoening? Dan heeft de overheid dus bepaald dat je geen vergoeding krijgt vanuit de basisverzekering. In dit geval moet je dus zelf je vervoer regelen en betalen. Maar met de hardheidsclausule krijg je in bepaalde gevallen wél een vergoeding voor zittend ziekenvervoer vanuit de basisverzekering. Ook als je géén indicatie krijgt. Dat is mooi! Maar het is wel aan strikte voorwaarden gebonden:

  • Je wordt behandeld voor een langdurige ziekte, waarvoor je voor langere termijn afhankelijk bent van zittend ziekenvervoer.
  • En je moet meer dan 1.000 kilometer enkele reis afleggen in 12 maanden. Dit wordt via een ingewikkelde formule berekend. Daar spelen verschillende factoren een rol. Denkt bijvoorbeeld aan de duur van je behandeling, de hoeveelheid ritten die per week nodig zijn of het aantal kilometers per enkele reis.

Wil je weten of je in aanmerking komt voor de hardheidsclausule? Dan kun je het beste even contact met ons opnemen. Kom je in aanmerking voor de hardheidsclausule? Dan krijg je ook de eerder genoemde akkoordverklaring. Daarmee heb je recht op dezelfde vergoeding als iemand die wel een indicatie heeft.

Je medische situatie verandert
Het is altijd mogelijk dat je medische situatie zodanig verandert, waardoor je:

  • In een andere categorie valt voor zittend ziekenvervoer. Bijvoorbeeld als je van vervoer voor nierdialyse naar rolstoelafhankelijk vervoer gaat.
  • Of waardoor de gegevens voor de formule waarmee de hardheidsclausule berekend wordt, veranderen.

In deze gevallen moet je dit altijd melden aan onze afdeling Medische beoordelingen:
OHRA
Afdeling Medische Beoordelingen
Postbus 4172
5004 JD Tilburg

Je kunt ons ook mailen.

Je adres verandert (tijdelijk)
Het is altijd mogelijk dat het adres waar je verblijft (tijdelijk) verandert. Bijvoorbeeld omdat je op vakantie bent of omdat je (tijdelijk) verhuist naar een verpleeginstelling. Het is belangrijk dat je dit van tevoren even aan ons doorgeeft. Onze afdeling Medische beoordelingen zal dan kijken of dit mogelijk gevolgen heeft voor de akkoordverklaring of hardheidsclausule. Je meldt dit bij:
OHRA
Afdeling Medische Beoordelingen
Postbus 4172
5004 JD Tilburg

Je kunt ons ook mailen.

Vervoer bij verlof tijdens een opname
Ga je tijdens een opname met vakantie- of weekendverlof? Ook dan verandert tijdelijk je adres. Voor de vergoeding van je vervoer moet je eerst even toestemming bij ons aanvragen. In onze Vergoedingenwijzer zie je precies hoe je dat doet. Het is namelijk belangrijk dat je ook tijdens je verlof voldoet aan alle regels die gelden rondom zittend ziekenvervoer.

Je krijgt vaak een vergoeding vanuit de basisverzekering…
Vaak worden de kosten van zittend ziekenvervoer volledig vergoed vanuit de basisverzekering. Reis je met het openbaar vervoer? Dan krijg je op basis van tweede klas je kosten volledig vergoed. Ook vervoer met de (rolstoel)taxi krijg je helemaal vergoed. Reis je met eigen vervoer of een huurauto? Dan krijg je een vergoeding per kilometer. De afstand wordt berekend op basis van de snelste route volgens Routenet.

Er geldt wel een aantal belangrijke voorwaarden:

  • Een enkele reis mag maximaal 200 kilometer zijn. Is je bestemming verder weg? Dan moet je hiervoor apart toestemming vragen. Heb je al een akkoordverklaring van ons en moet je onverhoopt een rit maken van meer van 200 kilometer enkele reis? Dan kun je dit aangeven via telefoonnummer 0135949889.
  • Het vervoer vindt plaats van het woonadres naar de plaats van de behandeling en terug. Heb je tijdelijk een ander adres? Bijvoorbeeld een vakantie- of verpleegadres? Geef dit dan even vooraf aan ons door. Wij bekijken dan of dit eventueel gevolgen heeft voor de afgegeven akkoordverklaring.
  • Heb je voor lange tijd zittend ziekenvervoer nodig? Dan bepalen wij ieder jaar opnieuw of je recht hebt op een vergoeding.

Bekijk onze Vergoedingenwijzer voor alle ins en outs met betrekking tot je vergoeding en het aanvragen van toestemming.

En anders vult de aanvullende verzekering aan!
Krijg je niet alle kosten vergoed vanuit de basisverzekering? Of krijg je helemaal geen vergoeding? Dat is vervelend. Gelukkig biedt een aantal van onze aanvullende verzekeringen uitkomst. Deze bieden namelijk een aanvullende kilometervergoeding. Bovenop de vergoeding vanuit de basisverzekering, óf als je niks vergoed krijgt vanuit de basisverzekering. Het kan dan gaan om een aanvullende vergoeding voor vervoer met een taxi, het openbaar vervoer of met eigen vervoer of huurauto. Bekijk de vergoedingen van onze aanvullende verzekeringen in onze Vergoedingenwijzer.

Heb je geen indicatie voor zittend ziekenvervoer, maar heb je wel vervoer nodig voor bezoek aan een medisch specialist? Ook dan krijg je de kosten mogelijk vergoed vanuit de aanvullende verzekering. De vergoeding geldt voor vervoer met een taxi, openbaar vervoer en eigen vervoer of huurauto. Bekijk je eventuele vergoeding in onze Vergoedingenwijzer.

Krijg je een vergoeding voor zittend ziekenvervoer vanuit de basisverzekering? Dan geldt het eigen risico. Dit betaal je alleen als je 18 jaar of ouder bent.

Voor vergoeding van vervoerskosten vanuit de basisverzekering geldt ook een wettelijke eigen bijdrage. Deze geldt ook voor kinderen tot 18 jaar. In onze Vergoedingenwijzer vind je hier meer informatie over. Bijvoorbeeld hoe hoog de eigen bijdrage is. Wist je trouwens dat een aantal van onze aanvullende verzekeringen een vergoeding biedt voor de eigen bijdrage? Je vindt ze in de Vergoedingenwijzer.

Goed om te weten

  • De wettelijke eigen bijdrage op vervoer geldt voor vervoer met taxi, openbaar vervoer of eigen vervoer of huurauto sámen. Je betaalt het gelukkig dus maar één keer per persoon per jaar.
  • De kosten worden eerst verrekend met de eigen bijdrage. Daarna worden de kosten verrekend met het eigen risico. Of het restant van het eigen risico dat nog open staat.
  • Krijg je een vergoeding vanuit je aanvullende verzekering? Dan betaal je geen eigen risico of eigen bijdrage.

Vaak gaat het niet alleen om kosten die direct te maken hebben met het daadwerkelijke vervoer. Je loopt vaak ook tegen zogenaamde ‘bijkomende kosten’ aan. Een aantal van deze bijkomende kosten worden ook vanuit de basisverzekering vergoed. Een aantal helaas ook niet. We laten je graag zien welke bijkomende kosten wel en welke niet vergoed worden.

Wij vergoeden wel:

  • Kosten van een tolweg of toltunnel.
  • Kosten van een veerboot.
  • Reiskosten van begeleiding. Hiervoor geldt dat:
    - De begeleiding medisch noodzakelijk is.
    - Een kind tot 16 jaar begeleid moet worden.
    - De begeleider stapt op dezelfde plek in en uit.
    - Je moet hiervoor toestemming aanvragen. Onder begeleiding verstaan wij ook hulp- of blindengeleidehonden.

De volgende bijkomende kosten vergoeden wij helaas niet:

  • Parkeerkosten.
  • Huurkosten als je een auto huurt.
  • De reiskosten voor ziekenbezoek. Maar hierop gelden 2 uitzonderingen:
    - Heb je de OHRA Comfort Verpleging afgesloten? Dan krijg je reiskosten voor ziekenbezoek wel vergoed. In onze Vergoedingenwijzer lees je in welke situaties je een vergoeding krijgt. (Je kunt de OHRA Comfort Verpleging helaas niet meer nieuw bij ons afsluiten).
    - Is je minderjarige kind opgenomen in het ziekenhuis? Dan krijg je je reiskosten vergoed.

Soms kun je gebruik maken van de ‘snelle route’

Soms is het niet nodig om een toestemmingsformulier in te vullen en op te sturen. Bijvoorbeeld als je op heel korte termijn zittend ziekenvervoer nodig hebt (wij proberen om een toestemmingsformulier binnen 10 werkdagen te beoordelen). In dit geval kun je het beste even contact met ons opnemen. Dan kunnen we samen de mogelijkheden bespreken.