Voorwaardelijke zorg

Voorwaardelijke zorg zijn behandelingen die nog niet definitief zijn opgenomen in de basisverzekering. Het Zorginstituut Nederland beoordeelt welke behandelingen hieronder vallen.

Een behandeling komt pas in de basisverzekering als die voldoet aan het criterium van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’: de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling zijn voldoende aangetoond. Sommige behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering omdat de effectiviteit nog onvoldoende is aangetoond. Maar ze worden wel tijdelijk vergoed vanuit de basisverzekering.

Voorwaardelijke vergoedingen worden aangewezen voor een bepaalde periode en wijzigen dus voortdurend. In 2018 zijn deze zorg en diensten in de Regeling zorgverzekering van de overheid voorwaardelijk aangewezen voor een vergoeding:

  • Behandeling van geïnfecteerde pancreasnecrose met Transluminale endoscopische step-up benadering (tot 1 januari 2018.)
  • Behandeling van therapierefractaire patiënten bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn met autologe stamceltransplantatie (tot 1 januari 2018).
  • Het medicijn Fampyra voor een verzekerde van 18 jaar of ouder met multiple sclerose en een score van 4 tot en met 7 op de Expanded Disability Status Scale (tot 1 april 2018).
  • Behandeling van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn met occipitale zenuwstimulatie (tot 1 januari 2020).
  • Dendritische celtherapie (immuuntherapie) voor de behandeling van huidkanker (tot 1 augustus 2021).
  • Sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage (tot 1 juli 2021).
  • Behandeling van darmkanker met adjuvante hypertherme intraperitoneale chemotherapie (tot 1 oktober 2019).
  • Behandeling van patiënten met BRCA1-like, stadium III erfelijke borstkanker (tot 1 januari 2023).
  • Het nieuwe medicijn Belimumab (Benlysta) voor de ongeneeslijke auto-immuunziekte Systemische Lupus Erythematodes (SLE) (tot 1 juli 2019).
  • Een nieuwe behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten (TIL). Deze behandeling is bedoeld voor patiënten met een uitgezaaid melanoom (tot 1 juli 2019).
  • Autologe vettransplantatie (AFT). Nieuwe reconstructietechniek waarbij vetcellen worden getransplanteerd naar de borst (tot 1 april 2020).
  • Percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED). Behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia (tot 1 januari 2020).
  • Het medicijn Orkambi voor verzekerden vanaf 12 jaar met taaislijmziekte (cystische fibrose) en die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen (tot 1 november 2021).
Let op! Per behandeling gelden soms extra voorwaarden om voor een vergoeding in aanmerking te komen.

Er gelden enkele strenge eisen voor vergoeding van voorwaardelijke zorg. Zo krijg u alleen een vergoeding als u deelneemt aan een hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd. In het hoofdonderzoek verzamelen de onderzoekers gegevens over de (kosten)effectiviteit van de behandeling.

Soms is het mogelijk om toch uw behandeling vergoed te krijgen als u niet meedoet aan hoofdonderzoek. U moet dan deelnemen aan een aanvullend onderzoek. Voor vergoeding hiervan gelden deze extra voorwaarden:

  • U voldoet niet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek.
  • U heeft niet deelgenomen aan het hoofdonderzoek.
  • U heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben gekregen.

Voor de basisverzekering geldt een verplicht eigen risico. U heeft zelf het bedrag aan eigen risico gekozen: het minimum van € 385,- of een hoger bedrag. De basisverzekering vergoedt de kosten van medische zorg boven dit eigen risico.

In Mijn OHRA Zorgverzekering ziet u hoeveel eigen risico u nog heeft. Ook ziet u hoeveel eigen risico u eventueel al heeft verbruikt.

Nee, voor voorwaardelijke zorg betaalt u geen eigen bijdrage.

U krijgt de vergoeding voor voorwaardelijke zorg alleen als u naar een zorgverlener of instelling gaat die door de overheid is aangewezen om deze behandeling te verrichten