Indicatie. Chronisch. Maximale vergoeding?

Je zorgverzekering biedt een vergoeding voor fysiotherapie. Ofwel vanuit je basisverzekering, ofwel vanuit je aanvullende verzekering. Maar je vergoeding is vaak wel aan strenge, wettelijke regels gebonden. Je kunt te maken krijgen met maximale vergoedingen en termen als ‘chronisch’ en ‘lijst met indicaties of aandoeningen’. We leggen je graag uit hoe het zit.

De basisverzekering vergoedt een deel…

Voor een vergoeding vanuit de basisverzekering gelden een paar belangrijke regels. We zetten ze voor je op een rij.

Mogelijk gaat het om een aandoening die is vermeld op de ‘lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie’. Deze is door de overheid opgesteld. Alle zorgverzekeraars moeten zich hieraan houden.

Op deze lijst staan alle aandoeningen vermeld die vergoed worden door de basisverzekering. Vaak wordt gesproken over een ‘chronische’ indicatie, aandoening of fysiotherapie. De wetgever bedoelt hiermee niet dat de aandoening langdurig of eventueel levenslang moet zijn. Chronisch betekent in dit geval puur en alleen dat sprake is van een aandoening die voorkomt op de lijst met aandoeningen. Staat de aandoening op deze lijst? Dan krijg je een vergoeding vanuit de basisverzekering.

Dit bepaalt je behandelend arts of zorgverlener. Deze heeft de kennis en expertise over je aandoening. Natuurlijk mag je zelf de lijst met indicaties [PDF] bekijken. Deze staat echter vol medische termen. Hierdoor is het lastig om zelf conclusies te trekken over een eventuele vergoeding. Ook wij kunnen je helaas niet vertellen of je aandoening al dan niet op de lijst met aandoeningen staat. Wij zijn niet je behandelend arts of zorgverlener. Om deze reden is het dan ook verstandig om aan je behandelaar te vragen of je aandoening voorkomt op de lijst met indicaties.

Wil naar verschillende soorten therapeuten? Bijvoorbeeld een fysiotherapeut en een oefentherapeut? Geen probleem: dat mag. Maar let wel even op:

  • Een eventueel maximum aantal behandelingen per aandoening per jaar geldt voor álle behandelingen samen.
  • Ook wordt er maximaal één behandeling per dag vergoed. Dit geldt zowel voor de vergoeding vanuit de basisverzekering als voor de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering.

Een verwijzing van je behandelend arts
In de meeste gevallen heb je geen verwijzing van je behandelend arts nodig voor de fysiotherapeut. Wordt je behandeling vergoed vanuit je basisverzekering? Dan heb je wel een verwijzing nodig. Je therapeut weet of dit het geval is. Dit kun je dus het beste even bij hem of haar navragen.

Let wel even op!
Heb je een verwijzing van je behandelend arts? Start je behandeling dan binnen drie maanden nadat je de verwijzing hebt gekregen. Anders vervalt je verwijzing en moet je een nieuwe aanvragen.

Toestemming van OHRA
Ook wel een ‘akkoordverklaring’ of ‘ machtiging’ genoemd. Soms heb je deze nodig, soms niet. Wanneer je deze wel en wanneer niet nodig hebt, vind je in onze Vergoedingenwijzer.

Goed om te weten
Stap je over naar OHRA? En heb je van je oude verzekeraar al toestemming of een machtiging gekregen voor fysiotherapie voor een aandoening die op de lijst van indicaties voorkomt? Goed nieuws: wij nemen deze gewoon over! Stuur wel even een kopie naar: 

OHRA
Afdeling Medische Beoordelingen
Postbus 4172
5004 JD Tilburg
Je deze ook via de mail naar ons toesturen.

Je vergoeding is afhankelijk van je aandoening. Ook hiervoor gelden strenge regels. Bepaald door de overheid en iedere zorgverzekeraar moet zich hieraan houden. Hierbij is je leeftijd van belang én of je aandoening voorkomt op de lijst met indicaties.

Je aandoening staat op de lijst met indicaties:

  • Vergoeding tot 18 jaar:
    Per indicatie is door de overheid bepaald voor welke periode je recht hebt op een vergoeding. Bijvoorbeeld maximaal 3 of 6 maanden. Is na deze periode nog verdere behandeling nodig? Als op de lijst van indicaties geen eventuele verlenging vermeld is, betaal je deze extra behandelingen zelf.
  • Vergoeding vanaf 18 jaar
    Je krijgt een vergoeding vanaf de 21e behandeling. De eerste 20 betaal je zelf, of krijg je (deels) vergoed vanuit je aanvullende verzekering. Soms bestaat je vergoeding uit een behaalde behandelperiode. In dat geval geldt je vergoeding vanaf de eerste behandeling. Je therapeut kan je vertellen of dit het geval is.

Je aandoening staat niet op de lijst met indicaties:

  • Vergoeding tot 18 jaar:
    Je kind krijgt per jaar maximaal 9 behandelingen per aandoening vergoed. Heeft je kind hierna nog steeds last? Dan worden per jaar maximaal 9 extra behandelingen vergoed.
  • Vergoeding vanaf 18 jaar
    Alle aanvullende verzekeringen bieden een vergoeding voor fysiotherapie, tot een maximaal aantal behandelingen per jaar.

De details weten?
Bekijk de details van je vergoeding in onze Vergoedingenwijzer. Je ziet direct op welke vergoeding je recht hebt, welke voorwaarden er gelden en of je een eigen risico of eigen bijdrage betaalt.

En de aanvullende verzekering vult aan!

Onze aanvullende verzekeringen bieden uitkomst als je geen of slechts een beperkte vergoeding vanuit de basisverzekering krijgt.

Dan krijg je een vergoeding vanuit de basisverzekering. Soms is deze niet voldoende. Of krijg je pas een vergoeding vanaf de 21e behandeling. Je kunt deze behandelingen (deels) overbruggen met een aanvullende verzekering. Zo beperk je de kosten.

Bekijk je vergoeding in onze Vergoedingenwijzer. Je ziet direct op welke vergoeding je recht hebt, welke voorwaarden er gelden en of je een eigen risico of eigen bijdrage betaalt.

Wist je trouwens dat je de stand van je fysiotherapie behandelingen en je eigen risico direct in kunt zien via Mijn OHRA Zorgverzekering?

Dan geldt vanuit de basisverzekering alleen een vergoeding voor kinderen tot 18 jaar. Ben je 18 jaar of ouder? Dan krijg je helaas helemaal geen vergoeding vanuit de basisverzekering. Gelukkig bieden onze aanvullende verzekeringen in dat geval uitkomst!

Bekijk je vergoeding in onze Vergoedingenwijzer. Je ziet direct op welke vergoeding je recht hebt, welke voorwaarden er gelden en of je een eigen risico of eigen bijdrage betaalt.

Wist je trouwens dat je de stand van je fysiotherapie behandelingen en je eigen risico direct in kunt zien via Mijn OHRA Zorgverzekering?

Goed om te weten: je kind gratis verzekerd!

Je kind is tot zijn of haar achttiende verjaardag helemaal gratis meeverzekerd op de meest uitgebreide aanvullende verzekering. Komt je kind niet in aanmerking voor een vergoeding voor fysiotherapie? Dan kan hij of zij gebruik maken van de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering. Kost dus niks extra!

Maar soms betaal je een deel zelf…

In sommige gevallen betaal je een deel van je behandelingen zelf. De wettelijke regels rondom je vergoeding voor fysiotherapie kunnen helaas lastig zijn, waardoor dit niet direct duidelijk is. We geven je graag een paar voorbeelden. Zodat je niet voor onverwachte verrassingen komt te staan.

Dit speelt bij fysiotherapie vanuit de basisverzekering vanaf 18 jaar. Hier zitten wat ingewikkelde regels aan vast die we je graag uitleggen.

Een voorbeeld
Je start met fysiotherapie voor een aandoening die staat op de lijst van indicaties en aandoeningen. Dit betekent dat je recht hebt op een vergoeding vanuit je basisverzekering.

Je hebt géén aanvullende verzekering:

  • Je betaalt de eerste 20 behandelingen zelf.
  • Vanaf de 21e behandeling krijg je de resterende behandelingen vergoed vanuit je basisverzekering. Zo lang als je deze nodig hebt, of zo lang als is vastgesteld op de lijst van indicaties en aandoeningen.

Je hebt wél een aanvullende verzekering:

  • Ook hier geldt dat je de eerste 20 behandelingen niet vergoed krijgt vanuit je basisverzekering. Maar je kunt je vergoeding van je aanvullende verzekering gebruiken om de eerste 20 behandelingen (deels) te overbruggen. Afhankelijk van het aantal behandelingen waarop je recht hebt, betaal je dan nog een gedeelte zelf.
  • Vanaf de 21e behandeling krijg je de resterende behandelingen vergoed vanuit je basisverzekering. Zo lang als je deze nodig hebt, of zo lang als is vastgesteld op de lijst van indicaties en aandoeningen.

Een ander voorbeeld
Ook in dit voorbeeld start je met fysiotherapie voor een aandoening die staat op de lijst met indicaties en aandoeningen. En ook hier geldt dat je vanuit je basisverzekering een vergoeding krijgt vanaf de 21e behandeling. Maar in dit voorbeeld besluit je zodra je de eerste 15 behandelingen hebt ondergaan, om per 1 januari over te stappen naar een andere zorgverzekeraar.

In dit voorbeeld telt je nieuwe zorgverzekeraar door vanaf de 16e behandeling tot en met de 20e behandeling:

  • Deze behandelingen krijg je niet vergoed en betaal je zelf. Of je gebruikt hiervoor de vergoeding vanuit je aanvullende verzekering.
  • Vanaf de 21e behandeling krijg je de resterende behandelingen vergoed vanuit je basisverzekering. Zo lang als je deze nodig hebt, of zo lang als is vastgesteld op de lijst van indicaties en aandoeningen.

De stand van je behandelingen en eigen risico inzien Wist je dat je de stand van je fysiotherapie behandelingen en je eigen risico direct in kunt zien via Mijn OHRA Zorgverzekering?

Dit speelt met name bij de aanvullende verzekeringen. Deze vergoeden een maximaal aantal behandelingen. Dit maximale aantal behandelingen vanuit de zorgverzekering is niet hetzelfde als het aantal behandelingen dat volgens je therapeut nodig is voor de behandeling van je klachten. Bijvoorbeeld een zweepslag door een schuiver op het voetbalveld.

Een voorbeeld
Stel, je hebt vanuit je aanvullende verzekering recht op 9 behandelingen en:

  • Je therapeut heeft 12 behandelingen nodig om je klacht te verhelpen. Dan betaal je 3 behandelingen zelf. Heb je in dit jaar nieuwe klachten waarvoor je fysiotherapie nodig hebt vanuit je aanvullende verzekering? Dan betaal je deze ook zelf.
  • Je therapeut heeft 6 behandelingen nodig om je klacht te verhelpen. Dan heb je tot en met 31 december van dat jaar nog maximaal 3 behandelingen over voor eventuele andere klachten. Zijn voor deze klachten meer behandelingen nodig? Dan betaal je die zelf.

Maar… vanaf 1 januari staat de teller weer op 0
En heb je weer recht op nieuwe behandelingen! Wist je trouwens dat je de stand van je behandelingen en eigen risico direct in kunt zien via Mijn OHRA Zorgverzekering?

Voor kinderen tot 18 jaar betaal je géén eigen risico of eigen bijdrage. Je vergoeding is je vergoeding. Mooi toch?

Vanaf 18 jaar geldt:

Wist je trouwens dat je de stand van je fysiotherapie behandelingen en je eigen risico direct in kunt zien via Mijn OHRA Zorgverzekering?

Niet alle therapieën worden vergoed

Helaas krijg je niet iedere vorm van therapie vergoed. Dit geldt bijvoorbeeld voor oedeemtherapie ten gevolge van een cosmetische ingreep. Of shockwavetherapie. In onze Vergoedingenwijzer staat duidelijk omschreven welke behandelingen je wel en welke je niet vergoed krijgt. Zo kom je niet voor vervelende verrassingen te staan.