Wij vragen u eerst om uw relatienummer en uw polisnummer in te vullen. Beginnen uw relatie- en uw polisnummer met één of meerdere nullen? Laat deze dan weg bij het invoeren.

Relatienummer *

We vragen om het relatienummer dat we in onze brieven vanaf 15 april 2016 naar u toesturen. Pakt u een van deze brieven erbij.

Polisnummer *

U kunt uw polisnummer vinden op het meest recente polisblad. Heeft u meerdere polissen? Vult u dan voor elk polisnummer dit formulier in.

Wij maken het kapitaal over op uw bankrekening.






Graag willen wij u vragen een aantal documenten te uploaden. U kunt per veld maximaal 1 bestand uploaden.

Bestandsgrootte maximaal 4MB

Your browser does not support HTML5 uploads. Please update to a newer version.

U kunt een bestand uploaden dat maximaal 4MB groot is. Dit bestandsformaat is niet toegestaan. U kunt de volgende bestandsformaten uploaden: jpeg,.jpg,.bmp,.gif,.png,.pdf
Bestedingsformulier *

Het bestedingsformulier vindt u op onze website. Geheel ingevuld en door u getekend kunt u dit hier bijvoegen.

Bestandsgrootte maximaal 4MB

Your browser does not support HTML5 uploads. Please update to a newer version.

U kunt een bestand uploaden dat maximaal 4MB groot is. Dit bestandsformaat is niet toegestaan. U kunt de volgende bestandsformaten uploaden: jpeg,.jpg,.bmp,.gif,.png,.pdf
Identiteitsbewijs *

Een kopie van uw geldig identiteitsbewijs. Zorg dat hierop uw BSN goed leesbaar is.

Bestandsgrootte maximaal 4MB

Your browser does not support HTML5 uploads. Please update to a newer version.

U kunt een bestand uploaden dat maximaal 4MB groot is. Dit bestandsformaat is niet toegestaan. U kunt de volgende bestandsformaten uploaden: jpeg,.jpg,.bmp,.gif,.png,.pdf
Rekeningafschrift (optioneel)

Een kopie van een (digitaal) rekeningafschrift is alleen noodzakelijk als het naar een buitenlandse rekening wordt overgemaakt. Zorg dat hierop uw naam, adres en bankrekeningnummer duidelijk zichtbaar zijn. Uw saldogegevens mag u gerust onleesbaar maken. Het afschrift mag niet ouder zijn dan drie maanden.

Bestandsgrootte maximaal 4MB

Your browser does not support HTML5 uploads. Please update to a newer version.

U kunt een bestand uploaden dat maximaal 4MB groot is. Dit bestandsformaat is niet toegestaan. U kunt de volgende bestandsformaten uploaden: jpeg,.jpg,.bmp,.gif,.png,.pdf
Bewijs van in leven zijn (optioneel)

Is het verschil tussen de uitkering bij in leven zijn op de einddatum en de uitkering bij overlijden groter dan € 10.000,-? Dan hebben wij een bewijs van in leven zijn van de verzekerde nodig. Deze bedragen staan in de expiratiebrief vermeld. Wij vragen u om ons een bewijs te sturen dat de verzekerde nog in leven is. Dit document kan worden aangevraagd bij de gemeente.








Geslacht *
Sluiten