Zorgverzekering

Medisch specialistische zorg

• Wat is het?
• Wat krijg ik in 2012 vergoed?
• Wat krijg ik in 2012 niet vergoed?
• Heb ik een eigen risico?
• Heb ik een wettelijke eigen bijdrage?
• Waar kan ik terecht?
• Mag ik naar een andere zorgverlener?
• Heb ik vooraf toestemming van OHRA nodig?
• Hoe vraag ik om toestemming?

Een medisch specialist is een arts die eerst de basisopleiding Geneeskunde van zes jaar heeft gevolgd aan de universiteit. Daarna heeft hij zich gespecialiseerd: hij heeft alles geleerd over een bepaald deel van het menselijk lichaam of over bepaalde ziekten. Deze extra opleiding duurt meestal drie tot zes jaar. In Nederland mag een arts zich medisch specialist noemen, als hij is ingeschreven in een speciaal register. Daarvoor moet hij voldoen aan de eisen van het specialisme.

Heeft u zorg nodig van een medisch specialist? Dan vergoedt OHRA opname in een ziekenhuis of een andere instelling voor medisch-specialistische zorg. Deze vergoeding is voor maximaal 365 dagen. Onder de vergoeding vallen:

• de medisch-specialistische behandeling;
• het verblijf, de verpleging en de verzorging;
• de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen;
• paramedische zorg tijdens de periode van opname. Dat is zorg die nodig is voor uw specialistische behandeling, maar die u niet krijgt van een medisch specialist. Bijvoorbeeld: fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of dieetadvisering. 

U heeft altijd een verwijsbrief nodig voor medisch-specialistische zorg. Die krijgt u van een:

• huisarts, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist in ouderengeneeskunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts;
• tandarts, als u tandheelkundige implantaten nodig heeft;
• verloskundige, voor uw zwangerschap en/of bevalling;
• optometrist bij oogaandoeningen. 

Bent u al bij een medisch specialist geweest, maar wilt u ook de mening weten van een andere specialist (een second opinion)? Dan heeft u opnieuw een verwijzing nodig.

Weet u niet zeker of OHRA uw ziekenhuisbehandeling vergoedt? 
Heeft OHRA geen contract met de zorgverlener?
Vindt de behandeling in een zelfstandig behandelcentrum plaats? 
Bel dan vooraf de ziekenhuislijn: (013) 593 82 80.

De volgende zorg vergoedt OHRA niet:

• behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden, als dat niet komt door een aangeboren afwijking of een chronische aandoening die u al bij de geboorte had;
• liposuctie van de buik;
• het tijdens een operatie plaatsen of vervangen van een borstprothese, als er geen gehele of gedeeltelijke borstamputatie is uitgevoerd;
• het tijdens een operatie verwijderen van een borstprothese zonder dat hier een medische noodzaak voor is. 

Ook ontvangt u geen vergoeding voor:

• behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek: een huigoperatie;
• sterilisatie en het ongedaan maken van sterilisatie;
• besnijdenis (circumcisie);
• de vierde of volgende poging om zwanger te worden door in-vitrofertilisatie (reageerbuisbevruchting). U heeft dan al drie keer geprobeerd om op deze manier zwanger te worden. Ook de geneesmiddelen die bij reageerbuisbevruchting horen, vergoedt OHRA niet meer na de derde poging. Dit geldt per gewenste zwangerschap. Raadpleeg de voorwaarden voor een exacte omschrijving van een poging. 
  

Voor de basisverzekering geldt een wettelijk eigen risico. U heeft zelf het bedrag aan eigen risico gekozen: het minimum van € 220,- of een hoger bedrag. De basisverzekering vergoedt de kosten van medische zorg boven dit eigen risico.

Nee, voor uw medisch-specialistische behandeling betaalt u geen eigen bijdrage.

U kunt terecht bij een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum waarmee OHRA een contract heeft. De zelfstandige behandelcentra bieden niet alle vormen van specialistische zorg. Soms heeft een medisch specialist een eigen praktijk. Vind hier een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum waarmee OHRA een contract heeft . Kijk onder ‘Ziekenhuis’ of ‘Zelfstandig behandelcentrum’.

U mag naar een andere zorgverlener. Maar let op: gaat u naar een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum waarmee OHRA geen contract heeft? Dan moet u misschien een deel zelf betalen. U krijgt de medisch-specialistische zorg dan namelijk vergoed tot maximaal het bedrag dat gangbaar is in Nederland of dat wettelijk is vastgelegd. Als de behandeling duurder is, betaalt u de extra kosten zelf. Zie ook de informatie over tarieven (PDF).

U heeft alleen vooraf toestemming van OHRA nodig, als u naar de kaakchirurg gaat voor een van de volgende behandelingen: 

• tandheelkundige implantaten plaatsen;
• een kaakoperatie (osteotomie);
• tanden en kiezen verwijderen onder narcose. 

Voor andere medisch-specialistische zorg heeft u geen toestemming van OHRA nodig.

U vraagt schriftelijk om toestemming bij OHRA. U stuurt hiervoor de volgende papieren naar OHRA: 

• een brief van de tandarts die u de behandeling voorschrijft. In de brief moet staan waarom u de behandeling nodig heeft;
• een overzicht van hoe de arts de behandeling wil aanpakken (een behandelplan);
• een brief van uzelf aan OHRA. Hierin vermeldt u: 
• • uw relatienummer;
  • uw naam, adres en woonplaats;
  • uw geboortedatum. 

Wilt u deze brief nu maken? Vul dan het formulier in.